我国医疗保障制度的完善
黄卫
引 言
医疗保障制度作为一国社会保障制度的重要组成部分，不仅关乎社会的稳定、人口的素质，还对社会的经济发展有着重大影响。尤其在人口老龄化问题日益突出、家庭规模小型化、各种疾病风险与经济风险层出不穷的今天，医疗保障制度的建立和完善越来越受到学界和各国政府的关注 。一种良好的医疗保障制度的目标是通过作用于人力资源的健康素质来发挥其对经济发展的促进作用。医疗保障制度不应仅仅被视为应对社会危机的暂时性社会政策或经济体制改革的配套措施，更应作为一项常态的社会制度，得到足够的重视以使其不断的发展与完善，使之在适应经济发展要求、顺应社会伦理道德价值观的条件下保持自身的可持续性，以更好地满足社会的医疗健康需求，推动社会进步。
一、我国医疗保障制度现状
从1998年开始施行的城市医疗保障制度改革是以在全国范围内建立城镇职工基本医疗保险制度为核心内容的，最初的目的是为了借此控制日益上涨的医疗卫生费用以及替国有企业改革扫清障碍。然而，随着医药市场价格的放开和“市场化”导向，政府财政越来越承受不了完全“第三方付费”条件下，公费医疗受益人对医疗卫生资源的滥用，疾病经济风险随疾病治疗成本的加大而提升也使得实质上为企业自留保险的劳保医疗陷于困境，多数企业的劳保医疗名存实亡。不仅没有彻底解决医疗费用上涨问题，还使得医疗救助、医疗资源问题日益突显，因此我国整体医疗保障制度有待完善，以便能够建立一种能够及时满足患者需求并且灵活的医疗卫生服务体系。
医疗保障制度所涵盖的内容较为广泛，如医疗服务体系的建立，城乡医疗改革，药品监管，医疗救助，医疗费用的支付等等，但笔者仅从医疗保障制度的四个方面入手，即医疗救助、医疗资源，医疗费用支付方式和商业医疗保险。通过对这四大部分的分析，从而引申出对其他问题的思考。医疗保障制度存在制度上和执行上两大部分问题，本文仅从制度入手，写制度之问题，提制度之建议。
（一）我国医疗救助制度现状
所谓医疗救助，是以政府为主体,从财政、政策和技术上为贫困人群中的疾病患者提供某些或全部基本的医疗健康服务,以改善贫困人群健康状况的一种措施。20世纪80年代,医疗救助的概念和做法主要用于我国农村扶贫或加强农村初级卫生保健的工作中,同今天的医疗救助相比,救助具有相当的随意性。而随着城镇公费医疗制度向医疗保险制度的转变和农村的合作医疗制度的基本瓦解,以及近年来城市贫困化趋势的逐渐突出,医疗救助开始面向更多的对象,其本身也成为政府的一项职责。城镇人口的医疗救助,有两种不同形式:其一,实际上是对那些在领取基本医疗保险后,仍然无法负担医疗费用的城镇职工进行的医疗补助;其二,医疗救助更多是用于帮助那些处于贫困与疾病中,靠自身力量无法摆脱这种困境的弱势群体。对贫困人口实施医疗救助,是政府的职责,是政府保障人权的一个重要体现。对弱势群体实施医疗救助，更是公民享有基本生存权的保障。公民在患病时得到政府及社会的救助,是公民的基本权利,它属于基本的生存权范畴。对病人进行救治,对贫穷病人进行医疗救助,是人道和人权的充分体现。
目前，我国医疗救助制度还处于一个相对较弱的地位，没有一个能够切实保障社会群体，尤其是弱势群体的救助机制。很多救助措施形同虚设，效用甚微。
（二）我国医疗费用支付方式现状
近年来,伴随着人口老龄化、疾病谱的改变和先进技术在卫生领域中的应用以及人们对卫生服务需求的水平和对健康要求的不断增加, 世界各国都面临着卫生费用不断上涨的问题。我国也不例外,在我国看病贵是民众最为感同身受的，一个病人经过挂号到就诊再到吃药住院等一系列之后，面临的却是高额的医疗费。就一般城市而言，较为正规的医院收费较高，平常百姓在此类医院看病就医就很困难。往往一些病人都只挂号、就诊，不买药、住院，对于就医者而言这样的做法在减少医疗费用是有些作用，但同时也带来弊端。多数较大医院的药品都采取垄断式采购和销售，患者只能在医院买得到，又或者是其他药品销售商所拥有的同类药品，药品成分差不多疗效却相差很远，这样一来，疾病得不到有效控制，对于患者来说有害无利。除了药品价格昂以外，高额的住院费也是让民众望而生畏的。
“看病贵”问题一直都是国家和社会关注的焦点问题，也是医改的重点。近几年来国家为了控制医疗费用，推出一些惠民政策和措施，如“医药分开制 ”，却收效颇微，笔者认为，单纯从形式上的“医药分家”并不能从根本上控制药费的不合理增长,应从规范药品定价、改变付费方式和加强对医疗机构的监管等方面着手,在保障医疗质量和人民健康水平的前提下减少不必要的费用增长
（三）我国医疗资源配置现状
所谓医疗资源，就是提供各种医疗服务所使用的投入要素的总和,包括硬件资源和软件资源。硬件资源包括提供各种医疗服务所投入的全部资本和人力;软件资源则包括信息、技术、管理、服务能力等。医疗资源优化配置是在效率优先、兼顾公平及最优规划原则基础上进行的,能够满足有效性和经济性的医疗资源配置 。而医疗卫生资源的合理配置、优化配置,永远是医疗体制改革的不可回避的主题。一种合理的医疗资源的优化和配置是满足人民群众对基本卫生服务需求的前提。2009年国家卫生部发布的新医改方案中提出我国医疗卫生资源配置的不均衡仍然是一个重点和难点 。优化卫生资源配置的主要目的就在于利用有限的资源获得最大的卫生服务效益。而我国目前医疗卫生资源的配置存在着很大的不合理性：医疗资源的配置与人民群众的健康需要和需求相脱节,和疾病模式、医学模式的转变不相适应。出现了有的医院里人满为患，有的医院里门可罗雀；有的医生超负荷工作，有的医生闲得面临下岗的奇怪现象。无疑这些问题和现象牵涉到医疗资源如何合理利用的问题。
（四）商业医疗保险现状
商业医疗保险的形成早于社会医疗保险将近200多年，较之社会医疗保险，可以说已经具有较为完备的管理机制、经营手段，和其他补充医疗方式相比，更加成熟，高级。且在市场经济下，商业医疗保险具有更广阔的发展空间。从下表（2004年-2007年全国卫生总费用数据统计表）的数据中显示出，在整个卫生费用中，个人卫生总费用占有比例很大，居高不下，且有明显递增的趋势，国民的卫生支出负担之重显而易见。这就说明需要一种补充医疗方式，而商业医疗保险就是最佳选择。但由于宏观环境的不成熟和国家保险法律、保险制度、政策的不完善，公民保险意识的缺乏，以及目前的险种尚不能满足多层次医疗保障需求，且大多数以附加险存在等原因，商业医疗保险的发展仍存在诸多问题。
二、我国医疗保障制度存在的主要问题
尽管我国的医疗保障制度的改革和建设已经取得了长足的进展，但总体上看， 医疗保障制度改革的进展还不尽人意。新制度运行过程中的问题还很多，有些问题还十分严重。有必要对医疗保障制度，特别是制度实施中存在的问题进行深入的思考和分析，理清今后医疗保障制度发展的思路，并加以完善。现在我国医疗保障制度的主要表现为以下几方面的问题。
（一）医疗救助制度存在的问题
1．救助资金需求难以满足
我国医疗救助资金需求与财政投入不成比例，救助资金难以满足贫困、弱势群体的需求。医疗救助筹资有财政拨款,有卫生机构筹资,有企业捐赠,有老年慈善福利会出资,还有医疗保险管理局实施的医疗保险。由于投资分散,投资力度小,缺乏统一的管理,满足不了贫困人口对医疗救助的需求。在供给方面,由于这些地区的人均收入水平低,投资不足,经济增长缓慢;而经济增长缓慢反过来又造成新一轮的低投入。从需求方面看,由于贫困地区贫困人口人均收人水平低,社会购买力低和社会消费水平低,投资不足,从而使生产力能力难以扩大,收入水平难以提高。
2 ．医疗救助的法律制度尚待完善
一项工作的法制化程度标志着该项工作的成熟程度。医疗救助是由政府主导实施的对弱势群体的医疗支持。参与到其中的各个部门的责任都需要明确。法律的强制力是对该系统工程的有力保障，但目前我国医疗救助工作的政策依据仍然是由某部门制定的行政法规，国家还没有一套明确的、统一的关于医疗救助的法律，医疗救助工作的对象选择、筹资、实施等环节不规范，缺乏相应的监督机制。
3．医疗救助资金筹集无法定来源
目前,一些地方的医疗救助资金不少采用临时救济费的形式,由当地财政定额包干下拨到下一级政府,由其对患病贫困者的治疗根据支出情况进行补助性救助,如果上一级财政资金不能及时下拨,下一级政府辖属的救助对象就不能及时得到救助。
（二）医疗费用支付方式存在的问题
1．医药分开制无实质效用
当前提出的“医药分开”,从形式上是指“医药分家”,即切断医与药之间的利益链,在形式上常被理解为门诊药房从医院中剥离。将门诊药房从医院中剥离,旨在避免医院对药品销售的垄断,切断医疗机构和医务人员与药品营销之间的直接经济利益关系,控制药品费用过快增长。从我国当前的试点情况看,“医药分家”主要是“托管”或“剥离”两种模式。“托管”模式是指保持医疗机构药房法人地位、产权和人事关系不变,将药房委托给药品经营企业,由托管企业负责全部药品的采购、配送和日常管理;“剥离”即医疗机构采取出售或招标等方式将药房分离出去,使之成为自负盈亏的独立法人 。不论哪种模式,医疗机构都将按照合同规定得到相应的收入分成,药费收入越高, 医院能获得的分成越多，基于利益驱使，医院和药房都有增加药费收入的动力。“托管”或“剥离”后，专业药品采购人员，为追求自身利益最大化，医药企业会充分利用国家药品价格的政策导向，大肆的进行药品促销，实现差价最大化，这时医院仍可获得相当利润。这样一来，新的经济共同体又形成，“医药养医”的局面不但没有破除，反而愈演愈烈。而利益受损者最终是药品消费者。
2．费用支付方式不适宜
“看病贵”与医疗费用控制密切相关，因此，医疗费用支付方式妥当与否是控制医疗费用上涨的关键。一种好的支付方式既能把医疗费用控制在一个较为合理的范围内，又能刺激医疗机构提高卫生服务水平。目前，一些国家对医疗服务提供方的偿付方式大致可以分为两大类型即后付制和预付制。按服务项目付费的制度是后付制 。各国支付方式的变革经验告诉我们，采用单一的支付方式对于控制医疗费用的不合理增长效果并不明显，只有将多种支付方式联合运用，才能起到控制医疗费用的作用。我国目前广泛使用的是按服务项目付费，即后付费制度。在此种方式下，付费方在医疗服务行为发生后按实际行为进行支付。这样的付费方式难以有效控制医疗费用，尤其是付费依据或标准的确定只对医疗服务提供者有用，也就是说病患者处于一个被动的地位。
我国医疗费用不合理的增长与我国现行的医疗费用支付方式是有一定联系的。首先，医疗服务市场同其他市场一样也存在着“市场失灵”的现象。在诊疗过程中。医患双方所掌握的医药信息量是不均衡的，加之医疗过程的复杂性和风险性，医患之间的信息不对称，按服务项目收费的方式导致费用过高。其次，在医疗服务这一过程中，医患之间实际上是一种委托代理关系，即病人委托医生进行疾病的治疗，而病人的付费依据则是医方的治疗态度和效果，医生凭借医术接受患者委托并为之服务 。但是，由于现行的按服务项目收费的方式，加上医生收入与收费挂钩的这种关系的存在，不免会存在医生为追求医院效益以及自身收益而提供不必要的医疗服务行为，比如开大处方、提供不必要的医疗检查等，从而加重患者费用。而作为患者而言，“少花钱，治好病”的愿望难以实现，就导致医患之间矛盾冲突的产生，即所谓医患双方的“激励不相容”。医生始终是处于一个地位优势和信息优势的地位，往往这种优势被一些医生加以利用，以患者利益的侵害来换取患者的信任，导致医疗费用不合理的增长和卫生资源的浪费。
由此看来，按服务项目收费是不利于控制医疗费用的。我国的医疗服务市场尚是一个不完全的竞争市场，公立医疗机构的规模和成本迅速上升，大大超出了提供非营利性公共医疗服务市场的成本，从而带动医疗价格和医疗费用的过快增长。此外，国家资金等相关政策都长期支持公立医院的发展，公立医院无形中形成了竞争性垄断地位。由此而导致的诱惑需求和过度医疗服务不减反增，更加不利于医疗费用的控制。
3．医疗费用支付主体单一化
当前，我国医疗费用的支付主体大致可分为三类：（1）政府，政府举办医疗机构并为维持其运转而进行专项财政拨款；（2）第三方支付，即政府、企业或社会团体组成的社会医疗保险体系，购买医疗服务而向医疗机构进行支付；（3）个人或家庭，即负担自身享用的医疗服务费用。而这三种方式都存在不同或相同的缺点，如支付方式较为单一，而正因这样的缺点，使得我国医疗费用控制情况出现政府缺失、市场失灵以及第三方支付缺位的现状。
（1）政府缺失
政府拨款时预算补偿的一种，而这种预算拨款往往是根据医院机构上年开支水平，用物价系数加以校正而确定其额度，最为常见的是总量调节预算法，这种预算法基本上没有提高医疗服务质量的激励 。近些年，虽然政府对医疗卫生事业拨款的绝对数额逐年递增，但与经济社会发展整体水平和人民群众对医疗保健的日益增长的需求相比，是远远不足的。随着市场经济的作用日益显著，政府对医疗机构运转的调控作用逐渐削弱。
（2）市场失灵
现阶段我国医院半数以上的是收入来源于非医保病人，这说明按照服务项目付费是医疗机构获得补偿的主要方法。而这种单一的方式是导致医疗费用攀升的主要原因之一。使得民众不但没有成为医疗市场的上帝，相反却沦为最没有自主权的弱者。这就表明市场规律在医疗领域这个特殊市场中所发挥的作用是十分有限的。市场化竞争机制的纳入，不仅仅可以提高医院的经营效率，也可使得医院创收。
（3）第三方支付缺位
第三方支付主体缺位主要表现在少数城镇居民和大多数农村居民看病需要自掏腰包，个人医疗支出比重在卫生总数中不断加大。更为雪上加霜的是，保险管理机构更多的是将注意力集中在基金的运行安全上，忽视了对医疗费用的监控。
（三）医疗资源配置出现的问题
1．国家公立医院资源垄断
20世纪80年代后期,市场机制的引入，使我国医疗单位从过去由政府完全控制甚至直接管理、运营的状态下解脱出来，由过去完全附属于政府机构的状态，发展为某种程度上具有自主发展机制、对自己行为负责的经济实体。 正是由于这样的转变，医疗市场出现了两种性质的医院，即公立医院和私立医院。应该说，私立医院的出现使医疗卫生事业的发展迈向了新的起点。由于长期以来，公立医院垄断地位的形成，对我国公民而言,并没有真正感受到其公益性。
无论是公私与否，其价值取向是一样的，即追求医院利益最大化。一些医院为提高整个医院的效益,将医护人员的收益和其工作绩效直接挂钩。为使医院利益最大化、医生个人利益最大化,患者逐渐变为医生的敛财工具。
理论上讲，私立和公立医院都一样在维护着国民的健康，所处地位应当也是一样。对于民营医疗机构所提供的服务其效益同样也会外溢,可以由市场提供,但政府应进行适当的补贴或进行政策性优惠。实际上，公立医院享有更多的政府补贴或政策性的优惠,如公立医院不需要缴税,工资、福利及药品采购上准予部分补贴,且常常是医保定点对象。公立医院一方面享受着来自政府的大力支持,包括资金投入、税收优惠以及其他各项政策倾斜;另一方面公立和私立一样可以通过“市场化”运作,向患者高收费甚至乱收费,最大限度地谋利。相对民营或个体医院,公立医院经营成本较低,处于垄断性经营地位。
厦门市地下管线工程档案管理办法
福建省厦门市人民政府
厦门市地下管线工程档案管理办法
厦门市人民政府令第112号
《厦门市地下管线工程档案管理办法》已经在2004年6月24日市人民政府常务会议上通过，现予发布，自2004年9月1日起施行。
市长 张昌平
二○○四年七月二日
厦门市地下管线工程档案管理办法
第一条 为加强城市地下管线工程档案管理，保障地下管线安全，充分发挥地下管线工程档案在城市规划建设管理中的作用，根据《中华人民共和国档案法》、国务院《建设工程质量管理条例》等法律、法规，结合本市实际，制定本办法。
第二条 本市行政区域内已建以及新建、扩建、改建的地下管线工程档案的管理，适用本办法。
本办法所称地下管线是指给水、排水、燃气、工业、热力、电力、电信、广播电视等地下管（沟）道和电缆。
第三条 市建设行政主管部门是本市地下管线工程档案管理的行政主管部门，负责组织实施本办法。
区建设行政主管部门按本办法规定负责接收地下管线工程档案资料，并实施相应的监督管理。
第四条 市城市建设档案馆（以下简称市城建档案馆）具体负责地下管线工程档案的管理和利用工作，其主要职责为：
（一）接收、鉴定、统计、保管地下管线工程档案资料；（二）负责市地下管线信息数据库和管线信息系统的建立、管理、维护和更新；
（三）为城市规划、建设、管理提供地下管线工程档案资料服务。
第五条 各专业地下管线工程管理部门在办理地下管线工程施工批准手续时，应将批准情况抄送市城建档案馆并在行政机关的网站上公布批准情况。
第六条 地下管线工程的建设应严格按照批准的设计图施工。设计变更的，应按规定办理批准手续，并如实反映在竣工图上。
第七条 管线建设单位在地下管线工程竣工验收前应交由具备相应测绘资格的单位，按照国家、省、市有关技术标准、技术规程进行竣工测量。平面坐标系统、高程系统、图幅分幅和编号应符合规定。实施监理的地下管线工程，监理单位应对地下管线工程档案资料进行审查确认。
对重要的地下管线工程施工中档案资料的形成，市城建档案馆或区建设行政主管部门可进行现场监督检查，有关部门、单位应给予配合。
第八条 建设单位应在地下管线工程竣工验收后三个月内，按规定向市城建档案馆或区建设行政主管部门报送下列档案资料：
（一）地下管线工程项目的规划、设计、施工批准文件；（二）竣工测量原始记录；（三）地下管线成果表；（四）地下管线工程竣工图（含平面图、横断面图、纵断面图、局部图）。
地下管线工程竣工档案必须完整、准确、真实，并由编制单位负责人签名盖章。
第九条 地下管线投入使用后，涉及管位、管径、标高变动的改建、扩建或者维修，建设单位应当根据实际变动情况修改原竣工图，并于竣工验收后三个月内向市城建档案馆或区建设行政主管部门报送修改部分的工程竣工档案。
第十条 地下管线废弃不使用的，地下管线权属单位应自废弃不使用之日起一个月内向市城建档案馆或区建设行政主管部门书面报告。
第十一条 同安区、翔安区、集美区、海沧区建设行政主管部门应按本办法第八条、第九条、第十条的规定，接收区立项或由区建设行政主管部门实施工程质量安全监督管理的地下管线工程档案资料，并于接收后一个月内向市城建档案馆移交。
前款规定以外的地下管线工程档案资料，由建设单位直接向市城建档案馆报送。
第十二条 多种地下管线统一铺设施工时，可由建设单位协商确定的单位按本办法规定编制地下管线工程档案资料，并负责报送；没有协商或者协商不成的，由各管线建设单位各自编制地下管线工程档案资料，并分别报送。
第十三条 市城建档案馆或区建设行政主管部门对建设单位报送的地下管线工程档案资料应进行即时查验。对报送的档案资料不齐全或不符合法定形式的，应当当场或者在五个工作日内一次性告知需要补正的全部内容；对符合第八条规定要求的，应于七个工作日内出具书面收件凭证。
第十四条 市城建档案馆应根据建设单位报送以及区建设行政主管部门移交的地下管线工程档案资料，及时将数据录入地下管线信息数据库，实行动态管理。
第十五条 建设单位不按期报送地下管线工程档案资料或报送的地下管线工程档案资料不符合规定要求的，市城建档案馆或区建设行政主管部门应责令其限期报送；逾期仍不报送的，可由市城建档案馆委托具备相应测绘资格的单位进行测绘，测绘费用由建设单位承担。
工程施工中发现城市地下管线信息数据未作记录的地下管线，建设单位或施工单位应及时报告市城建档案馆或区建设行政主管部门。市城建档案馆或区建设行政主管部门应责令未按本规定报送档案资料的地下管线权属单位向市城建档案馆或区建设行政主管部门报送地下管线工程档案资料。
第十六条 市建设行政主管部门根据需要会同专业地下管线工程管理部门不定期组织城市地下管线普查，并对地下管线信息数据库进行修正。
第十七条 本办法实施前地下管线工程已竣工验收并投入使用的，由市建设行政主管部门根据市政府的计划安排组织普查，各专业地下管线工程管理部门予以配合。各专业地下管线普查成果经各专业地下管线工程管理部门确认后，由市城建档案馆统一接收和管理。
各专业地下管线工程管理部门可从市城建档案馆免费查询其专业地下管线工程档案资料。
第十八条 市建设行政主管部门以及市城建档案馆在有关军事单位的配合下，做好军事地下管线工程的普查建档和档案资料的接收、保管工作。
第十九条 建设单位应当向施工单位提供施工现场及毗邻区域内地下管线资料，并保证资料的真实、准确、完整。
建设单位因建设工程需要，向市城建档案馆查询地下管线资料时，市城建档案馆应当及时提供。
第二十条 市城建档案馆应建立地下管线工程档案资料使用制度，积极开发地下管线工程档案资源，为城市规划建设管理提供服务。
第二十一条 市城建档案馆对地下管线工程档案资料依法负有保密义务。需要保密的地下管线工程档案资料，市城建档案馆必须按照国家有关规定进行管理。
第二十二条 违反本办法规定，建设单位未向市城建档案馆或区建设行政主管部门报送地下管线工程档案资料的，由市建设行政主管部门依照《建设工程质量管理条例》第五十九条的规定予以行政处罚。
违反本办法规定，建设单位向市城建档案馆或区建设行政主管部门报送地下管线工程档案资料不真实、不准确的，由市建设行政主管部门责令其改正，处以一万元以上三万元以下的罚款；造成损害后果的，应依法承担赔偿责任。
第二十三条 违反本办法规定，管线建设单位在地下管线工程竣工验收前未交由相应资质测绘单位进行竣工测量的，由市建设行政主管部门责令其改正，处以一千元以上一万元以下的罚款。
第二十四条 违反本办法规定，建设单位未向施工单位提供施工现场及毗邻区域内地下管线资料的，由市建设行政主管部门责令其改正，处以一千元以上一万元以下的罚款。
第二十五条 违反本办法规定，有关行政管理部门和市城建档案馆及其工作人员有下列情形之一的，由市建设行政主管部门或监察部门予以责令改正、通报批评；对直接责任人员和负有责任的主管人员，依法给予行政处分，构成犯罪的依法追究刑事责任：
（一）对符合规定的地下管线工程档案资料不予接收的；
（二）对不符合规定的地下管线工程档案资料予以接收的；
（三）区建设行政主管部门对其接收的地下管线工程档案资料未按规定移交市城建档案馆的；
（四）各专业地下管线工程管理部门未按规定将批准情况抄送市城建档案馆或者上网公布的；
（五）违反保密制度提供地下管线工程档案资料的；
（六）其他玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的行为。
第二十六条 本办法自二○○四年九月一日起施行。
